Ağır Depresyonda Tedavi

Uyku bozuklukları, yorgunluk, enerji azlığı, umutsuzluk, hayattan zevk alamama, sebepsiz ağlama, düşünme, konuşma veya hareketlerde yavaşlama, huzursuzluk, intihar düşünceleri, değersizlik ve suçluluk duyguları, sebebi belirsiz baş ve vücut ağrıları, cinsel istek kaybı gibi depresyon belirtilerinin büyük çoğunluğunun bulunduğu, iş hayatı, ev işleri ve sosyal aktivitelerin kısıtlandığı bir depresyonu ağır depresyon olarak tanımlayabiliriz.

Ağır depresyonda hastanın işlevselliği belirgin düzeyde bozulmuştur. Tüm bu bulgulara psikotik belirtiler de eşlik edebilir. Yeti yitimleri, kronikleşme ve nüks eğilimi yüksektir. Bu nedenle ağır depresyonlar hızla ve etkin biçimde tedavi edilmelidir. Hastanın kendisine ve başkasına zarar verme riski önlenmelidir.
Bunlar ışığında ağır depresyonlarda tedavinin hedefi acilen hasta ve çevre güvenliğini sağlamaktır.

Ağır depresyon tedavisinde ilk 8-12 haftalık süreçte depresyon belirti ve bulgularının ortadan kaldırılması, hastanın psikososyal işlevselliğini kazanması amaçlanır. Bu akut tedavi dönemidir. Hasta ile terapötik işbirliğinin sağlanması, çevre desteği, özbakım desteği ve uygun tedavi seçimi başarıya götürecek yegane bileşenlerdir.

Akut tedavi döneminin ardından 2 yıla kadar, hatta daha da uzun sürebilecek sürdürüm tedavisine geçilir. Bu dönemdeki amaçlarımız hastanın işlevselliği ve yaşam kalitesinin tamamen düzeltilmesi, nükslerin önlenmesidir. Hastanın hastalığı hakkında eğitilmesi, ek tanılı bozuklukların tedavisi, kendine bakım ve çevre desteğinin sağlanması sürdürüm tedavisi içinde mutlaka devam etmelidir.

Ağır depresyon tedavisinde hastane yatışının gerekip gerekmediği ve elektrokonvülzif tedavi planlanıp planlanmadığı öncelikle karar verilecek noktalardır. EKT yapılmayacaksa ilaç tedavisi şarttır.
Tedavide tam belirti iyileşmesi prognoz açısından önemlidir. Kalıntı depresif belirtiler nüksü arttırıcı etken olup, olumsuz gidiş habercisidir.

İntihar düşünceleri veya planları varsa, kendine ve çevresine zarar verme olasılığını arttıran psikotik belirtiler varsa, şiddetli belirtilerin yanında şiddetli ajitasyon varsa, sıvı ve gıda alımı azalmışsa, anne ve bebeği etkileyecek düzeyde postpartum depresyon varsa hastane yatışı uygundur.

Bütün depresyon olgularında intihar riski özenle değerlendirilmelidir. Geçmişinde intihar girişimleri olanlar, daha önce kendine zarar verme davranışında bulunanlar, ailde intihar olgusu bulunanlar, hukuki sorunlar yaşamış olanlar, cinsel azınlıkta olanlar ve yaşlı erkekler intihar açısından riskli gruptur.

Umutsuzluk düşüncelerinin hakim olduğu, aktif intihar düşüncelerine sahip, psikotik belirti veren, anksiyeteli, dürtüsel eğilimli ve travmatik yaşam olayları geçirmiş hastalar, madde ve alkol kullanım bozukluğu olanlar, kişilik bozuklukları olanlar, travma sonrası stres bozukluğu bulunanlar, kronik ağrılı hastalık ve kanser gibi tıbbi rahatsızlıkları bulunanlar da intihar riski yüksek gruptandır.

Öyküsünde intihar girişimi bulunanlar özkıyım açısından en riskli hastalardır. Antidepresan tedavi başladıktan sonraki ilk bir haftada intihar düşünceleri yoğunlaşabilmektedir. Bu dönemde sıkı takip şarttır.

Psikotik özelliği olmayan ağır depresyon tedavisinde ilk tercih antidepresan ilaçlar olup, öncelikle SSGİ, SNGİ, mirtazapin, bupropion, agomelatin, vortioksetin ve TSA ya da EKT kullanılır. Moklobemid, trazodon, ketiapin, levomilnasipran, vilazodon ve transdermal selegilin ikinci tercih olarak seçilecek antidepresanlardır. Reboksetin ve MAO inhibitörleri son tercih olarak kullanılırlar.

Psikotik özelliği olan ağır depresyon tedavisinde ise altın tedavi antidepresan ilaçların olanzapin, aripiprazol, ketiyapin ve risperidon gibi bir antipsikotik ilaç ile birlikte kullanılmasıdır. Antipsikotik kullanımı ortalama 6-12 hafta sürdürülür.

Depresyon tedavilerinde tek başına antipsikotik önerilmez. Antidepresan ve antipsikotik ilaçlar mutlaka birlikte kullanılmalıdır.

Öğrenme, bellek gibi bilişsel fonksiyonların etkilendiği depresyonlarda SSGİ, bupropion, duloksetin, moklobemid ve tianeptin, uyku bozukluğunun hakim olduğu depresyonlarda agomelatin, mirtazapin, trazodon ve ketiyapin, ağrı ve yorgunluğun ön planda olduğu depresyonlarda SNGİ'lar, özellikle de duloksetin ilk tercih olarak seçilir.

Antidepresanların başağrısı, cinsel fonksiyon bozukluğu, uykusuzluk ya da aşırı uyku, bulantı, kusma, kilo artışı, hipertansiyon, sedasyon, kolesterol artışı, ağız kuruluğu, kabızlık gibi potansiyel yan etkileri hastaya anlatılmalı ve takip edilmelidir.

Ağır depresyonlarda akut dönem tedavisi:

Ağır ve yüksek riskli depresyon vakalarında tedavide ilaç, psikoterapi ve EKT olmak üzere tüm alternatifler göz önüne alınarak tedaviye hızla başlanmalıdır. Akut dönem tedavisi 8-12 hafta sürecektir. Burada hedeflenen, semptomları düzeltmek ve hastalık öncesi işlevlere geri dönmektir.

Depresyon psikotik özellikli ise, tedaviye dirençliyse, fiziksel durum bozuk ve gıda alımı azalmışsa, katatonik özellik varsa, intihar düşünceleri varsa tedavide ilk yöntem olarak EKT seçilebilir.

Psikotik bulguların bulunmadığı ağır depresyonlarda antidepresan ilaç ve psikoterapi çoğu kez birlikte uygulanır. Psikotik bulguların varlığında antipsikotik ilaç mutlaka eklenir.

Tedavi başladıktan 2-4 hafta sonra iyileşme değerlendirilerek doz artırımına gidilebilir. İlacı tolere edemeyen veya tedaviye yanıtsız kalan olgularda farklı gruptan antidepresan ilaca geçilir ya da güçlendirme tedavisi uygulanır. Güçlendirme tedavisinde bir antipsikotik eklemek (aripiprazol, olanzapin, ketiyapin, risperidon) ya da mirtazapin, bupropiyon, lityum, tiroid hormonu, metilfenidat, buspiron, modafinil gibi seçeneklerden ekleme yapmak sıklıkla kullanılan tedavi şeklidir.

Ağır depresyonlarda sürdürüm tedavisi:

Başarılı bir akut dönem tedavisinin ardından, nüks için risk faktörleri yoksa 6-9 aylık sürdürüm tedavisine geçilir.

Erken başlangıç yaşı, eşlik eden psikopatoloji, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, öyküde sık ve şiddetli atak bulunması, negatif bilişlerin bulunması, inatçı uyku bozuklukları, sosyal destek zayıflığı ve stresör etkenlerin varlığı nüks için risk faktörleri olup, bu durumda sürdürüm tedavisi en az 2 yıl olarak planlanır.
Hasta ve yakınlarının eğitimi sürdürüm tedavisinde şarttır.

Sürdürüm tedavisinde genel ilke akut tedavinin yapıldığı ilaç ve dozun değiştirilmemesidir. Doz azaltımında yinelemelerin arttığını gösteren pek çok psikiyatrik çalışma vardır.

Akut tedavi EKT ile yapılmışsa ardından antidepresan ilaçlarla sürdürüm yapılmalıdır. Hangi grup antidepresanın kullanılacağı psikiyatristin tercihindedir.

Bütün bu sürecin sonunda ilaç kesimi 4-6 aylık bir süreye yayılmalıdır. İlaç kesilmesinden sonraki altı ay nüks riskinin en yüksek olduğu dönemdir.

İlaç kesiminden sonra bir yıl içinde birkaç kez yinelemesi olan hastalarda en az 5 yıl ya da süresiz sürdürüm tedavisi önerilir.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.

Antalya Depresyon Tedavi Merkezi.