Doğum Sonu Psikiyatrik Bozukluklar

Gebelik hızlı hormonal ve fizyolojik değişiklikler yanında psikolojik uyum mekanizmalarını da etkileyen, fizyolojik, psikofizyolojik ve psikososyal bir süreçtir. Bu dönemde bazı psikiyatrik hastalıklara eğilim artmaktadır. Bir çok kadın sorun yaşamazken bazı kadınlarda ise ılımlı psikiyatrik belirtilerden hastaneye yatacak derecede ağır psikiyatrik bozukluklara kadar değişen psikopatolojiler görülebilmektedir.

Gebelik, doğum, doğum sonu dönemde yaşananan psikopatolojiler Hipokrat zamanından beri gözlenmiş ve yorumlanmıştır.19. y.y. dan itibaren konuyla ilgili bilimsel araştırmalar hız kazanmış, geçici hormonal yetersizliklerin postpartum (doğum sonu) depresyon ve psikozdaki rolleri ön plana çıkmıştır.

Annelerin yaklaşık yarısı, doğumu izleyen 3-10 gün içinde annelik hüznü denilen, hafif bir depresif durum yaşarlar. Bu tablo kendiliğinden düzelmektedir. %10 vakada ise belirtiler şiddetlenmekte ve postpartum depresyon adını almaktadır. Klinik düzeyde postpartum depresyon, doğumdan sonraki ilk bir yılda görülebilse de genellikle ilk üç ay içinde ortaya çıkmaktadır.

Doğumu takiben psikoz ortaya çıkma olasılığı, ilk bir ayda normal nüfusa oranla 10-20 kat yükselmektedir. Öz geçmişlerinde psikotik reaksiyon tanımlayan kadınlarda postpartum risk %50’leri bulmaktadır. Postpartum psikoz genellikle doğumu izleyen 2-3 hafta içinde başlamakta ve 2-3 ay sürmektedir. İlk doğumlar daha riskli olup, bir kez postpartum psikoz atağı geçirenlerde diğer doğumlarında görülme olasılığı artmaktadır.

Doğum sonu psikiyatrik bozukluklarda hormonal etkilerin rolü:

Doğum sonu plasentanın ayrılmasını takiben serum östrojen ve progesteron düzeylerindeki ani düşüşün psikolojik belirtilerden doğrudan sorumlu olmamakla birlikte belirtileri başlattığına inanılmaktadır.

Kortizol ve tiroksin (tiroid hormonu) düşüklüklerinin de postpartum depresyon ve psikozlardaki rolleri tartışılmaktadır. Bunların yanında prolaktin, triptofan, beta endorfin, oksitosin, dopamin, serotonin ve norepinefrin gibi hormon ve nörotransmitterlerin de rolleri günümüzdeki hipotezler arasındadır.

Doğum sonu psikiyatrik bozukluklarda psikososyal faktörlerin rolü:

Doğum sonu psikopatolojilerde biyolojik ve hormonal etkiler kadar ailesel faktörler ve psikososyal etkilerin de rolleri büyüktür. Geçmişinde bu döneme ait psikopatoloji öyküsü olanlar ve adet düzensizlikleri yaşayan kadınlar riskli gruptadır. İstenmeyen gebelikler ve aile içi çatışmalar riski arttırmaktadır.

Annelik birçok kadın için bir olgunlaşma krizidir. Annelik ve ev kadını veya iş kadını olmak, birlikte büyük bir yük getirmektedir. Bunların üzerine eşle de sorunlar yaşanırsa kadın patolojik ruhsal reaksiyonlar gösterebilir. Bazı kadınlar çocuğuna kayıtsızlık ya da aşırı düşkünlük gösterebilmekte, bazıları da ona bir şey olmaz şeklinde saplantılı düşüncelere kapılarak kendini rahatlatma yolunu seçebilmektedir.

Kadının, annesiyle yaptığı özdeşleşme, tüm gebelik yaşantısını etkileyecek bir süreçtir ve bunun temelleri ilk çocukluk çağlarında atılmıştır. Anneyle çatışma yaşayan, anneyle özdeşleşmede yetersizlik veya bozukluk olan, ebeveynleri tarafından duygusal yönden desteklenip beslenmemiş veya aşırı anne bağımlılığı olan kadınların kendi bebekleriyle sağlıklı bir iletişim kurmaları zordur.

Öğrenilmiş çaresizlikle izah edilen, kendi hayatlarını dış etkenlerin kontrol ettiğini düşünen annelerin postpartum depresyon geçirme riskleri yüksektir.

Psikodinamik yaklaşımda postpartum depresyon, bağımsız kendiliğin narsistik kaybına bağlı gelişmektedir. Gebeliğin sona ererek, anne karnından ayrılması, sevilen birinin kaybı gibi algılanmaktadır. Bebeğe yönelik kayıp duygusu ve vücut imajının bozulması genellikle annelik hüznüne ileri patoloji durumlarında ise doğum sonu depresyonuna gitmektedir. Doyurulmuş bir çocukluk yaşantısı geçirmemiş anneler için bebeğin talepleri bunaltıcı olmakta, öfkesini kendine ya da bebeğe yöneltmektedir.

Bir psikososyal modele göre, herhangi bir mesleği bulunmayan 11 yaşından önce anne kaybı yaşayan, 3 ya da daha fazla küçük çocuğun olduğu, zayıf aile ilişkilerinin bulunduğu kadınlarda postpartum depresyon riski artmaktadır.

Doğumla kadına yüklenen rol, ailesi ve bebeğiyle ilgili güçlü beklentiler anne üzerinde dayanılmaz bir baskı yaratabilmektedir.

Bazen bebek, annenin ambivalans yaptığı bir kardeş, kaybedilen bir kişi olarak algılanabilmekte, annede normal anne bebek ilişkisinin dışında farklı fanteziler, anlamlar, bağımlılık ve kayıp duyguları yaratabilmektedir.

Annelik Hüznü:

Doğum sonrası kadınların yaklaşık yarısında görülen, işlevselliği bozmayan, bozukluk olarak kabul edilmeyen bir durumdur. Doğumu takiben üçüncü gün başlayıp, bir hafta sonra kaybolan, ağlama nöbetleri, huzursuzluk, ani mizaç değişiklikleri ve öfori ile karakterize bir tablodur.

Postpartum Depresyon:

Doğum sonrası ilk 3-4 ay içinde sinsi başlangıçlı, %10 kadında görülebilen bir bozukluktur. Erken teşhis ve tedavide prognoz iyi olup, 2-3 yıla uzayan dirençli vakalar da görülebilmektedir.

Depresif hastalık öyküsü, istenmeyen gebelik, zorlu yaşam koşulları, ailede affektif hastalık öyküsü risk faktörleridir. Biyolojik ve psikolojik alt yapıda çocuk sahibi olmanın getirdiği sorumluluklar ve psikososyal faktörler birleşince psişik uyum mekanizmaları dağılmakta ve klinik tablo gelişmektedir.

Bitkinlik, yorgunluk, ağlama krizleri, isteksizlik, iştahsızlık, uyku bozuklukları gibi genel depresyon belirtilerinin yanında bebeğin sağlığı ve beslenmesine yönelik şiddetli kaygı ve yetersizlik hisleri, bebeklerini yeterince sevmedikleri ya da bebeğe şiddet uygulamayla ilgili obsesif (takıntılı) düşünceler annenin benliğini sarabilir. Anne suçluluk duyguları içindedir. En mutlu olacağı dönemde böyle depresif hislerle dolu olduğu için kendini suçlar.

Tek başına uyku bozukluğu, cinsel isteksizlik gibi belirtiler hemen depresyon tanısına götürmemelidir.

Özürlü çocuk ve özellikle kapalı ve tutucu toplumlarda erkek bebek beklentisinin gerçekleşmemesi durumunda annede depresyon görülme olasılığı artmaktadır.

Postpartum Psikoz:

Doğumu izleyen ilk bir ayda, psikoz olasılığı normal zamanlara göre 10-20 kat artmaktadır. Doğum sonu 2-3 hafta içinde başlayan belirtiler, çoğu kez aylar veya haftalar içinde yavaş yavaş azalarak kaybolur. Doğumun birinci veya ikinci yılında yeni bir atak gelişebilir.

Doğum sonu psikozlarda düşüncenin okunması, işitsel halüsinasyonlar, etkilenme hezeyanları ve deliryum benzeri belirtiler (şaşkınlık, konfüzyon, bilincin sislenmesi) daha fazladır. Başlangıç ani ve patlayıcı tarzdadır. Erken ve etkin tedavi ile prognoz oldukça iyidir. Tedavi esnasında anne ve bebek için gerekli tedbirleri almak kaydıyla anne ve bebeğini ayırmamak doğru bir yaklaşımdır.

Bir çok şizofrenik hastada hamilelikte alevlenme seyrek olmakla birlikte genellikle doğum sonu on gün içinde aktiflenmektedir. Postpartum alevlenen şizofrenide kendine ve bebeğe zarar verme riski yüksektir. Çocuğunu reddetme, çocuğun kaçırıldığı düşünceleri ya da çocuğu yılan gibi görme sık rastlanan düşünce bozukluklarıdır.

Doğum Sonu Psikiyatrik Bozukluklarda Tedavi:

Annelik hüznünde bulguların en geç on gün içinde geçeceğine ve buna benzer belirtilerin bir çok kadında görüldüğüne dair anneye verilecek bilgi, eğitim, destek ve güvence en iyi yaklaşımdır. Bu tablo çok nadiren depresyona döner. Klinik izlem yeterlidir.

Posttpartum depresyon ise erken dönemde ilaç desteği ve psikoterapi gerektirir. Antidepresif ilaçlar ve lityum kullanılabilir. Ajite depresif bulgularda düşük doz antipsikotikler eklenebilir. Tüm antipsikotikler anne sütüne geçtiğinden dikkatli olunmalıdır. Trisiklik antidepresanlar göreceli olarak güvenli kabul edilmekle birlikte her zaman iyi bir takip gerekir. Çoğu zaman bebeğin sütten kesilip, annenin ilaca devam etmesi tercih edilir. Depresyonda hipotiroidi gözden kaçırılmamalıdır. Çok ağır vakalarda elektrokonvülsif tedavi (EKT) hayat kurtarıcı olabilir. Psikoterapide annenin belirgin çatışma alanlarına ve annelik rolünü benimsemesine yönelik çalışma yapılır. Eşin ve ailenin de eğitilmesi gerekir.

Postpartum psikozda erken tanı ve tedavi önemlidir. En az altı haftalık antipsikotik ilaç tedavisi uygundur. İlaç tedavisi anneyi daha fazla psikotik olmaktan ve infantisid (bebeğine zarar verme) den korur. Psikoterapötik destek verilmesi de gerekir. Eski psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarda doğum sonu 6. aydan 12. aya kadar nüks riski vardır.